病区报告

日期：2023年10月15日

患者信息：

姓名：李华

性别：男

年龄：45岁

住院号：202301234567

病情概述：

患者李华，因持续性胸痛、心悸及呼吸困难等症状入院，初步诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病。入院时患者精神状态尚可，但存在明显的体力活动受限，生活自理能力下降。

主要治疗措施：

1. 遵医嘱给予抗血小板药物阿司匹林和氯吡格雷，以预防血栓形成。

2. 使用β受体阻滞剂美托洛尔控制心率和减轻心脏负担。

3. 给予硝酸甘油缓解胸痛症状。

4. 定期监测生命体征，包括血压、心率、血氧饱和度等。

5. 饮食指导，低盐低脂饮食，避免油腻食物。

6. 进行健康教育，增强患者自我管理能力。

病情进展：

患者在治疗过程中病情有所缓解，胸痛发作次数减少，心悸感减轻。但仍有轻微的呼吸困难症状。生命体征稳定，血压维持在正常范围，心率较前有所下降。

护理措施：

1. 定时巡视病房，观察患者生命体征变化。

2. 保持病房清洁卫生，定期消毒。

3. 指导患者进行适当床上活动或下床行走锻炼。

4. 提供心理支持和安慰，帮助患者减轻焦虑情绪。

5. 教育患者正确用药方法及注意事项。

注意事项：

1. 密切观察患者的症状变化及药物不良反应。

2. 遵医嘱按时给药，并注意药物相互作用的可能性。

3. 患者需定期复查心脏功能及相关指标。

总结：

目前患者病情趋于稳定，但仍需继续密切监测和治疗。下一步计划进行进一步的心脏功能评估，并根据评估结果调整治疗方案。