医疗事故责任书

一、背景与基本情况

本责任书由患者（以下简称“患者”）与医疗机构（以下简称“医院”）共同签署，旨在明确双方在医疗过程中发生的医疗事故的责任归属及处理方式。患者因病情需要于2023年1月10日前往医院就诊，经诊断后进行手术治疗。术后患者出现并发症，导致健康状况恶化。经双方协商一致，现就此次医疗事故的责任划分达成如下协议。

二、责任划分

1. 医院责任：医院在手术过程中存在操作不当或违反医疗规范的行为，导致患者术后出现并发症，对患者的健康状况恶化负有主要责任。

2. 患者责任：患者未能提供完整的病史资料，且在手术前未按医嘱进行必要的检查和准备，对医疗事故的发生也存在一定过错。

三、赔偿与补偿

1. 医院同意向患者支付人民币50,000元作为医疗事故赔偿金，此款项包括但不限于患者的医疗费用、误工费、交通费等合理费用。

2. 除上述赔偿外，医院还同意提供后续的康复治疗服务，并承担相关费用。

3. 患者同意接受上述赔偿和补偿措施，并放弃对医院的其他任何形式的索赔权利。

四、协议履行

本协议自双方签字盖章之日起生效。双方应严格遵守协议内容，不得擅自变更或解除协议。如因履行本协议发生争议，双方应友好协商解决；协商不成时，可提交至当地人民法院诉讼解决。

五、其他事项

1. 本责任书一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

2. 双方确认，在签署本责任书前已充分理解其内容，并自愿签署本责任书。

3. 本责任书未尽事宜，由双方另行协商解决。

医院代表（签字）：_________

日期：____年__月__日

患者代表（签字）：_________

日期：____年__月__日